test

If you are human, leave this field blank.

Registrace na kongres

Druh registrace

Členové ČSKVCH (1500,-)

Nečlenové ČSKVCH (1800,-)

Nelékařští zdravotní pracovníci (750,-)
Podle zákona č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních

Studenti LF (100,-)
(nutné při registraci doložit)

Čestní členové (0,-)
(osloveni výborem)

Ostatní účastníci (1800,-)

Osobní údaje

Pan

Paní

Slečna

Titul před jménem

Jméno *

Příjmení *

Titul za jménem

Kontaktní údaje

Telefon *

Email *

Pracoviště

Pracoviště *

Specializace

Alergologie‎ Anatomie‎ Anesteziologie a resuscitaceAngiologieBalneologieBiomedicínské inženýrstvíDermatologie‎ EmbryologieEndokrinologieEpidemiologieFarmakologieFyziologie‎ Fyzioterapie‎Gastroenterologie‎ GenetikaGynekologie a porodnictvíHematologieHepatologieHistologieChirurgieImunologie‎Infekční lékařstvíKardiologieKlinická biochemieLékařská mikrobiologieLogopedie‎ NefrologieNeurologie‎ Nukleární medicínaOftalmologieOnkologieOrtopedie‎OtorinolaryngologiePatologická fyziologiePatologiePediatriePneumologiePsychiatrie‎Radiologie‎Rehabilitační lékařstvíRevmatologieSoudní lékařství‎ StomatologieTransfuzní lékařstvíUrgentní medicínaUrologie‎Veterinární lékařstvíVirologie‎Vnitřní lékařství‎Jiné

Vyplňte v případě "Jiné" Specializace

Oddělení

Pozice

Ulice a popisné číslo *

PSČ *

Město *

Stát *

Kraj *

Hlavní město PrahaJihočeský krajJihomoravský krajKarlovarský krajKraj VysočinaKrálovéhradecký kraj Liberecký kraj Moravskoslezský krajPardubický krajPlzeňský krajOlomoucký krajStředočeský krajÚstecký krajZlínský kraj

Kontaktní adresa

Ulice a číslo popisné *

Město *

PSČ *

Země *

Fakturační adresa

v případě jiné než kontaktní adresy

Pracoviště

Oddělení

Ulice a číslo popisné

Město

PSČ

IČ

DIČ

Přejete si v rámci své registrace dokoupit také obědy na dny 14. a 15. 11. 2016 (pondělí a úterý)?

Ano

Ne

Cena oběda za jeden den je 550 Kč včetně DPH.
Možnost zakoupení oběda se nevztahuje na účastníky workshopu probíhajícího v době oběda, jehož je oběd vždy součástí.

14.11.2016

15.11.2016

Společenský večer

Chcete se zúčastnit společenského večera?

Ano

Ne

Účast na uvítací večeři je zpoplatněna částkou 500 Kč za osobu pro účastníky kongresu, 800 Kč pro ostatní zájemce.

Budete se účastnit také s doprovodem (1 osoba)? *

Ano

Ne

Účast na uvítací večeři je pro doprovod zpoplatněna částkou 800 Kč.

Doprava na společenský večer z Clarion Congress Hotelu Prague *

Ano

Ne

Souhlas se zpracováním osobních údajů

V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. výslovně prohlašuji, že souhlasím se zpracováním a uchováním veškerých mých výše uvedených osobních údajů, které poskytuji k potřebám registrace, a zároveň uděluji souhlas k použití mého elektronického kontaktu ve smyslu zákona č. 480/2004 Sb., o některých službách informační společnosti, k zasílání materiálů souvisejících se VII. Sjezdem kardiovaskulární společnosti a jinými odbornými tématy.

Odeslat registraci